湖北科技职业学院大学生参加城镇居民医疗保险

门诊统筹管理办法（试行）

为切实做好我校大学生基本医疗保障工作，加强大学生普通门诊医疗管理，根据武汉市人民政府关于《武汉地区高等学校在校大学生参加城镇居民基本医疗保险实施细则》（武政规[2009]10号），武汉市人力资源和社会保障局、财政局、地方税务局关于印发《武汉地区高等学校在校大学生参加城镇居民基本医疗保险业务操作办法》的通知（武人社[2009]4号）的有关文件精神和要求，特制定本办法。

一、组织管理

成立湖北科技职业学院在校大学生参加城镇居民基本医疗保险工作领导小组（以下简称大学生医保领导小组），组长由分管后勤的校领导担任，成员包括：后勤基建处、学工部（处）、财务处、教务处。领导小组下设大学生医疗保险办公室（以下简称医保办），医保办设在后勤基建处，由后勤基建处分管学校卫生工作的负责人兼任医保办主任，后勤基建处负责全校大学生普通门诊医疗工作的联络、协调和日常管理工作，学工部（处）负责参保学生的组织实施、协调管理、信息采集登记、宣传动员、医保住院报销等工作；财务处负责参保学生医疗保险费的收取、缴纳、提取、管理等工作；教务处负责参保学生学籍信息异动管理工作; 承接学校医疗工作的医务室（以下简称医务室）负责落实参保学生就医的各项政策，参保学生的身份确认、医药费在医疗收费系统中实时按比例记账报销、门诊医疗等工作。各相关部门按照各自的工作职责，协同做好大学生城镇居民基本医疗保险工作。

二、普通门诊医疗待遇

1、建立学校大学生（已注册大学生医保的学生）普通门诊统筹医疗保险基金，其基金来源由学生缴纳20元/生/年，武汉市医疗保险中心给予20元/生/年补贴和余额积累组成。

2、参保学生在第一个保险年度（试行阶段），大学生居民医疗保险普通门诊统筹基金按医保政策规定报销比例为：甲类药品和甲类治疗项目报销70%，乙类药品和乙类治疗项目报销60%。今后视国家政策调整情况适时调整。

3、有下列情形之一的医疗费用，按医保政策规定，学校普通门诊统筹医疗保险基金不予支付：

（1）在国外或者港、澳、台地区治疗的；

（2）自杀、自残以及酗酒的（精神病除外）；

（3）因违法犯罪行为所致的伤病（如打架、斗殴等）；

（4） 交通事故、医疗事故等由他方承担医疗费赔偿责任部分的；

（5）医疗保险已明确规定重症疾病范围的；

（6）按照国家、省、市有关规定不予以支付的其他费用。

三、就医管理

1、学生普通门诊就医，按照医保政策规定须统一到医务室定点就诊。学生在学校外任何医疗单位普通门诊就医、药店自行购药等医疗费用，按医保政策规定由学生本人自理，一律不纳入学校普通门诊统筹医疗保险基金报销范畴。

2、大学生普通门诊执行武汉市《城镇职工基本医疗保险药品目录》、《城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》，对诊疗项目中未列入的常用药品和项目，由医务室根据实际情况提出书面申请，学校医保办备案后可增加范围实施。

3、学生普通门诊寒暑假和校外就医及经营性药店自行购药等情况，按政策规定不在武汉市医保政策规定统筹范围内的，门诊医保统筹基金不予报销

4、学生身份的确认

（1）学生在校期间，由学工部（处）和医保办提供参保学生名单，医务室将参保学生名单导入医疗收费系统，并印制、发放统一门诊医保病历，由学生本人填写信息、粘贴照片，医保办核定参保学生身份，并加盖医保办公章。

（2）学生到医务室就医时须持门诊医保病历及有效证件（学生证或身份证）。

（3）参保学生信息每学年度（10月）须更新一次，由医保办对新学年参保学生信息进行审核后，向医务室提供新的参保学生名单，医务室将系统名单更新后，学生方能享受普通门诊统筹报销。参保学生资格每学年度（10月份）须校验一次，由医保办审核后，在病历上加盖医保资格校验专用章，当年度未参加校验的，不能享受医疗统筹报销资格。

5、就医流程

参保学生在医务室就医，其流程为持门诊病历及有效证件（学生证或身份证）到挂号窗口进行身份核定、登记、就诊、划价、记账（医保基金直接按报销比例记账报销）、收费（学生需自行支付部分）、治疗。无门诊医保病历及有效证件或未参加当年资格校验的，医务室按全费收取。

6、下列情况医务室可予及时转诊

（1）如病程在1周以上的急、慢性疾病患者，医疗经费金额较大（在500元以上）一时难以控制的；

（2）学生病情一时无法确定，需要住院进一步观察、检查和治疗的；

（3）涉及到医疗安全和医疗隐患的；

（4）可疑发生传染性、流行性疾病的；

（5）自身条件受限需要转往上级医疗机构进一步明确诊断者。

四、费用管理

1、普通门诊统筹医疗保险基金实行专款专用，由医务室按照每年统筹包干，超额不补，结余归己，因病施治的原则实施大学生普通门诊统筹工作。

2、医务室的普通门诊统筹收费标准参照武汉市人事劳动保障局所规定的《城镇职工基本医疗保险药品目录》、《城镇职工基本医疗保险诊疗服务项目价格目录》规定的标准收取。

3、医务室建立大学生普通门诊医疗费用电子台账，记录普通门诊统筹医疗保险基金的使用情况，便于医疗保险部门和审计部门的检查。

4、2009—2013年度门诊统筹遗留资金做为专款专用，专门为校内门诊突发性医疗专项基金，从严使用。

五、门诊医保统筹费用使用、报销与结算

1、每年10月参保学生信息报送武汉市医保中心资格审核通过后，医务室随后启动门诊报销工作，对医保资金未正常拨付给学校前，参保学生在校内门诊报销所产生的医疗费用，由医务室先行垫付。

2、武汉市医保中心将当年度40元/生/年,大学生居民医疗保险普通门诊统筹经费打入学校账户后，学校财务专款专用，将该项到账实际门诊统筹医保经费全额拨付给学校医务室统筹包干使用，对医务室超出当年度的总包干经费的，学校不予以补贴，结余部分归医务室使用。

六、服务管理

1、医务室应按照定点医疗机构管理的有关文件要求，要注重医疗安全，因病施治，增强服务意识，不断改善服务态度，提高医疗质量，为学生提供质优价廉的服务。

2、医保办负责对医务室医疗服务工作的监督和管理，接受学生对医疗保险问题的投诉和所反映情况问题的调查和处理。

七、其他

参保学生的住院医疗及门诊重症医疗的保障待遇及管理按照《武汉地区高等学校在校大学生参加城镇居民基本医疗保险实施细则》执行，参保学生住院费用报销由学工部（处）负责办理。

八、生效时间

本办法从发文之日起实施，今后视国家医疗保险政策调整情况，适时另行制定补充管理办法。